˙病安週活動˙病安通報系統˙醫病共享(SDM)˙術後加速康復(ERAS)˙醫療品質及病人安全年度工作目標 ˙急救品質˙外部稽核˙跨領域團隊討論˙病安統計(限院內)˙防跌

病人安全通報系統

明訂「病人安全事件通報及處理辦法,明示通報為保密、免責,為鼓勵第一線員工自願通報,設有全院統一之異常事件通報系統-「捷安報」,亦可透過「捷安報」系統進行匿名通報。員工通報異常事件後,依據「病人安全事件通報獎勵辦法」,發放予獎勵金,針對重大異常事件、具教育意義改善案件的通報更提高獎勵金額,以提升醫療照護及作業環境安全性,營造安全之就醫環境。本院參與衛生署所委託建置之台灣病人安全通報系統Taiwan Patient-safety Reporting System),由品質管理中心專責 人員每月進行外部通報。(院內下載捷安報」操作說明簡報)
病人安全事件通報及處理辦法  重要摘錄如下:
  凡跡近錯失以上異常事件皆需通報,通報事件類別以醫策會台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient-safety Reporting system , TPR)之事件分類進行通報,通報事件共13類:
異常事件 定義
藥物事件 與給藥過程相關之異常事件(如醫囑開立錯誤、醫囑輸入錯誤、藥局調劑錯誤、傳送錯誤及給藥階段錯誤)。
跌倒事件 因意外跌落至地面或其他平面。
手術事件 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件(如診斷、判斷錯誤、病人辨識錯誤、部位錯誤、設備器具準備不完整、異物滯留體內、雷射傷害、用電傷害、化學傷害、輻射傷害(如RAF)、或術前行政程序不完善等。
輸血事件 自醫囑開立備血及輸過程相關之異常事件(如驗血、備血、傳錯或輸血錯誤等)。
醫療照護事件 醫療、治療及照護措施相關異常事件(如未評估、延遲評估、評估錯誤、未診斷、延遲診斷、診斷錯誤、未執行、延遲執行、技術不當、異物哽塞、燒燙傷、處置問題等)。
公共意外事件 醫院建築物、通道、其他工作物、火災、水災、醫院建築物毀損、有害質外洩或停電/斷電造成傷害等相關事件(含公共設施故障、資訊系統當機)等事件。
治安事件 如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯隱私、暴力、他殺、病人失蹤(含自離院)、病人使用違禁品、肢體衝突(指家屬-家屬、家屬-工作人員、家屬-訪客間之衝突)等事件。
傷害行為事件 如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺 (可能導致或造成生命危害)、自傷(不足以造成生命危害)等事件。
管路事件 如管路滑脫、管路自拔、管路錯接、管路阻塞、管路未開啟等事件。
院內不預期心跳停止事件 發生在醫療院所內非原疾病程可預期之心跳停止事件(Unexpected cardiac arrest)。
麻醉事件 與麻醉過程相關之異常事件(事件期間包含手術麻醉結束後24小時內 )。
檢查/查驗/病理切片事件 與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件。
其他 上述 12 項以外的其他通報事件。

異常事件撰寫案例說明


 



嚴重度程度判定

(一)跡近錯失:由於不經意或即時的介入使得原本發生在病人身上的事件未發生。
(二)無傷害:事件發生,但未造成傷害。
(三)輕度傷害:需額外探視評估或觀察,但是不需要治療。
(四)中度傷害:需額外探視評估或觀察,需要簡單的處理如抽血、驗尿檢查或包紮、止血治療。
(五)重度傷害:需額外的探視評估或觀察外,尚須特別的處理導致住院、延長住院或延後原有排程。
(六)極重度傷害:造成病人永久性殘障或永久性功能障礙。
(七)死亡:造成病人死亡。
  依通報事件嚴重度不同於時效內完整通報
(1)重度以上事件:24小時內完成通報至單位主管72小時內通報至病安暨醫品委員會
(2)跡近錯失、無傷害、輕度、中度事件:
A.發生、發現單位相同:24小時內完成通報,病安管理人7天內送出案件,科部主管7天內送至病安暨醫品委員會。
B.發生、發現單位不同:24小時內完成通報,發現單位病安管理人3天內送出案件,
                                           發生單位病安管理人7天內送出案件,科部主管7天內送至病安暨醫品委員會。

病人安全事件通報獎勵辦法程序書  重要摘錄如下:
  1.個人通報獎勵金:
  凡員工個人通報病人安全事件發予通報者每件獎勵金額為20元,跡進錯失案件獎勵金每件50元,重度以上案件獎勵金為100元。
  同一案件重覆通報時,第二通報單位於24小時內通報時,亦發予個人通報獎勵金。

2.案件改善報告獎勵金:
  異常事件完成RCA/FMEA改善報告者,經病安暨醫品委員會曾受過RCA/FMEA訓練課程之二位委員評核為具教育意義之改善案件,發予獎勵金。
  (1)重度或SAC3-4事件,每件2,000元。
  (2)重度以上(SAC1-2)事件或系統性問題、警訊事件,每件3,000元。
  (3)具教育性質之改善案撰寫學習案例,每件5,000元。
單位病安管理人職責:
    A.協助單位病人安全改善活動。
  B.協助病人安全警訊案例事件於各單位內宣導。
  C.單位病安管理人優先參加根本原因分析等相關教育課程,以具備事件判斷能力。