早期加護病房運動訓練
有效減少住院天數降低再住院率

2020. June

前言

這幾年許多國際的重症醫學專家研究發現，入住加護病房超過48小時之後，不明原因卻常常產生全身性、對稱性的四肢與呼吸肌肉無力。這些肌肉無力往往在敗血症、多重器官衰竭、使用升壓劑或血糖控制不良的病人會更嚴重。肌電圖與神經傳導檢查發現，這些肌肉無力合併著神經、肌肉病變。然而這個肌肉無力卻對加護病房病人的預後產生極大的影響，包括會延長住院天數、增加死亡率、延長肌肉無力長達數週到數月，造成運動功能不良或生活品質受到影響長達數月或數年。要預防或改善加護病房產生的肌肉無力現象，學者提出要控制敗血症與多重器官衰竭、嚴格地控制血糖、避免長期使用類固醇或升壓劑，但是最被推崇的是早期的運動介入。

案例

一位71歲男性病人，因為體能不佳，四肢肌肉萎縮無力，經由胸腔內科醫師的轉介，到復健科門診就醫。依照病人陳述，六個月前他因為慢性阻塞性肺病併發急性肺部感染入住加護病房。住院期間，醫師擔心他過度活動會造成心臟、肺部負擔過多，恐加重他的疾病嚴重度，因此要求他絕對臥床。住在加護病房期間，病人接受呼吸器及相關藥物治療，經過兩週後病情穩定，拔管後轉住一般病房。

在出院之前，病人覺得四肢無力，輕微活動就造成呼吸急促，一直擔心肺炎復發，因此觀察了一個月後才出院。出院後病人無法持久或自行執行日常生活活動，自行衛浴往往覺得費力，甚至需要家人協助。原來住在2樓的臥室也因為爬樓梯就覺得胸部悶痛，關節痠軟，因此移至1樓孝親房。每次到門診追蹤也覺得非常擔心與費力，因此希望胸腔內科醫師再度收入住院追蹤檢查。

經過醫院檢查，查不到任何肌肉骨骼病變，心臟、肺功能也維持在正常範圍，但是6分鐘走路測試只能到達365公尺，排除可能的原因之後，最後經診斷為加護病房肌肉無力症。

隨即接受心肺功能復健治療，除了加強四肢肌肉力量與耐力外，也藉由有氧運動訓練，在12週的復健治療之後，逐漸改善其心肺功能，原來的痠痛、無力、呼吸喘促的現象也獲得顯著的改善。

早期加護病房運動訓練的安全性

研究學者Morris觀察發現，在1449次加護病房早期活動介入時，並不會造成管路脫落、增加治療、增加醫療費用或增加住院天數。在114位接受加護病房早期復健的病人當中，也沒有產生嚴重的不良事件，例如需要急救、死亡等。個人認為可能的原因包括：

一、依據病理生理的運動訓練

需要入住加護病房常見的心臟疾病、胸腔疾病、手術治療均有其病理生理演進，如果能夠詳細了解相關的醫學依據，對於運動訓練項目的設計，就不容易產生立即的危險。

二、危險篩檢

奇美醫院復健部針對加護病房病人施予早期活動前，均有訂定相關安全篩檢標準，首先是神經系統評估，病人必須要意識清醒，能夠接受遵從醫囑，方能配合早期活動的執行。之後會做呼吸系統評估，確定病人對於呼吸器的依賴已經降到穩定安全範圍（含PEEP＜10、FiO2＜0.6、血氧濃度大於90%、呼吸速率＜35/分鐘），表示已經脫離嚴重的呼吸衰竭。最後要對心臟血管系統做評估，確認病人的心電圖沒有進一步心肌缺氧、嚴重心律不整的現象，血壓能夠維持在合理範圍，心跳速率不致過速或過緩。合乎以上三個系統篩檢安全標準，就會啟動早期加護病房運動訓練。

三、完整訓練復健團隊

執行加護病房活動訓練的團隊成員，除了急重症加護專科醫師以外，尚包括復健專科醫師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、心理師、營養師與護理師。每個專家都有其重要的專業角色，他們能夠充分了解病人的病情變化、適當運動強度、有經驗早期發現可能的不良反應、訂定共同的治療目標。此外，團隊成員也必須要更新醫療專業知識，參與國際學術研究會與發表相關論文。

四、良好訓練空間與設備

進行加護病房中的運動訓練在溫度、濕度、高度與明亮度都有其要求，最重要的還是需要有中樞監視系統，了解病人在活動中的心跳、血壓、心電圖、血氧濃度等生命現象，確實掌握病人運動中的安全性。同時也必須要備有標準的急救系統，以因應不時之須。

本院在2019年ISPRM（國際復健醫學會）中曾經提出研究成果，早期的心臟加護病房運動介入，並不會增加不良事件的產生，也不會造成住院天數的延長；重大事件當中，包括：管路滑脫、需要急救、產生死亡均為0%，這個成果表示，台灣在執行加護病房運動訓練上，與國際醫療先進國家有相似的結果，並且不輸給國際論文所發表出來的成效。

早期加護病房運動訓練的效益

學者Morris與Schweickert所發表的醫學報告中，發現加護病房早期的運動訓練可以增加病人行走的機會、促進早期的下床、達成更高的獨立功能、減少呼吸器使用的天數及住院天數、增加存活率。本院於2019年發表在Medicine文章中，顯示加護病房心肺復健的介入，追蹤病人出院後的三年內，可以增加病人的存活率(93.4% vs 89.1%)、降低三日內回急診率(5.1% vs 13.4%)與再住院率(3.7% vs 10.7%)。2018年在Archives of Physical Medicine and Rehabilitation發表的文章也顯示，早期呼吸加護病房的運動訓練，可以降低呼吸器的使用天數，進而減少住加護病房的天數和醫療費用，因為一方面也可以提升計劃性拔管率，促進醫療專業人員的成就感。

另外在2019年Chronic Respiratory Disease雜誌所發表的論文，也顯示早期的復健介入，對於慢性阻塞性肺病併發急性呼吸衰竭的病人，可以降低病人加護病房住院天數(從平均8.1天降至5.8天)。為了從分子醫學上來證實早期運動訓練的成效，我們也回到實驗室進行動物實驗。發現在造成腦部受傷之前的老鼠，如果有經過運動訓練，可以在頭部受傷之後有較快的恢復時間、更好的認知功能。而這些效益與分子分析中所發現的熱休克蛋白20、腦衍生神經營養因子、原肌球蛋白接受器激酶B 提升有一致的變化。我們也發表在2019年Molecular and Neurobiology 國際知名雜誌。從去年開始，配合AI的國際趨勢與基因定序的發展，我們開始著手了解，運動與人類基因之間的關係，試圖找出影響疾病預後的重要關鍵因素。

結語

雖然在這幾年研究當中發現，早期的運動介入對於入住加護病房的病人是安全的，藉著減少加護病房肌肉無力症，可以帶來病人運動功能的改善、認知能力的恢復、減少住院的天數、減少呼吸器依賴的天數、降低再急診或再住院率，進而減少死亡率。但是也發現，國內推行此項有效且安全的醫療，雖然早年已經有健保給付的支持，在推廣時仍然有許多的阻礙，探究其原因，不外乎是病人或家屬的猶豫、傳統專業醫療的堅持、醫院缺乏團隊合作的文化、相關團隊的未訓練成熟等因素，有賴我們更加努力的宣導，讓安全有效的醫療可以幫助我們的病人。