病歷及醫療影像複製本申請



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  • 病歷複製傳真/E-MAIL申請單: Word檔下載 | PDF下載
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  • 病歷複製申請委託同意書: Word下載 | PDF下載
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病歷複製申請

∎ 申請說明及流程

  本院為提供更完善之便民服務,病友可至病歷複製櫃台「現場申請」,或採「傳真申請」、「E-mail申請」三種方式。


一、申請病歷複本之方式

  1. 門診看診及住院就醫期間向診間或護理站提出申請。
  2. 非就醫期間受理櫃檯為一樓病歷複製櫃台,可利用傳真或E-mail預先提出申請。
  3. 申請人無法確認病歷內容時請經由門診申請。

二、受理時間(國定假日不提供服務)

  1. 週一至週五:上午9:00-11:30 下午:14:00-16:30
  2. 週六:上午9:00-11:30
  3. 詢問電話:06-6226999 轉72258 或72173

三、申請資格及應備證件

資料及申請人 具備文件
成年人及限制行為能力人(滿16歲未滿20歲病人)
國民身分證正本或具有照片可辨識之證件正本(健保卡、駕照或有效期限內之護照或居留證)
16歲以下未成年人
  1. 法定代理人之國民身分證正本。
  2. 證明法定代理權之證件正本(如病人之身分證或戶口名簿)
監護宣告之病人
(依民事法院裁定書)
由其監護人申請,並檢附病人本人、監護人之身分證件正本。
輔助宣告之病人
(依民事法院裁定書)
由其輔助人申請,並檢附病人本人、輔助人之身分證件正本。
受刑人

受刑人本人無法親自申請,可委託申請:

  1. 受刑人在監執行證明書。
  2. 受刑人親筆委託同意書(須載明委託意旨及申請範圍)。
  3. 受刑人的戶口名簿。
  4. 代理人之身分證件。
委託申請

病人本人無法親自申請,可委託代理申請【需備齊下列委託同意書1份、證件2份】

  1. 病人本人親筆委託同意書(須載明委託意旨及申請範圍)。
  2. 病人本人身分證正本。
  3. 代理人之身分證正本。
往生者

病人本人已身故,須由具繼承權人提出申請。

  1. 具繼承權人之身分證件正本。
  2. 與病人之關係證明文件正本。
  3. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書) 。

◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人國民身分證正本。


四、工作日數

  1. 當日取件:病歷單張30張以內。
  2. 三日取件:病歷單張30張以上或全本病歷,可傳真或E-mail事先申請。
  3. 中文病歷摘要需14日。
  4. 如為出院病人,建議出院7日後再申請出院病歷摘要。

五、收費標準

  1. 複製申請行政基本費200元。
  2. 中文病歷摘要每份650元。
  3. 其他病歷每張以5元計算。
  4. 電子病歷光碟:200元/片。

六、申請流程

∎ 現場申請
  1. 填寫「病歷複製申請單」
  2. 承辦人核對證件並影印
  3. 確認複製內容
  4. 批價、繳費
  5. 依通知時間至病歷複製櫃台取件
∎ 傳真或E-mail申請
  1. 下載「病歷複製傳真/E-mail申請單」,務必確認申請內容、日期及連絡電話資料…等,填寫不完整恕不受理
  2. 傳真/E-mail申請:將「病歷複製傳真/E-mail申請單」傳送後,當日來電確認收件無誤(聯絡電話:(06)622-6999分機72258)。
    1. 傳真號碼:(06)622-1272
    2. E-mail帳號:clh2350@mail.chimei.org.tw
  3. 取件流程:本人申請攜帶國民身分證正本,委託申請攜帶雙方國民身分證正本及「病歷複製申請委託同意書」一樓病歷複製櫃台,填寫「病歷複製申請單」,經核對證件及複製內容後,到批價櫃台批價再至病歷複製櫃台取件。
  4. 經確認內容及費用通知取件,超過取件日一個月內未到院領取者 ,將申請內容實際金額以欠款方式處理並銷毀複製資料,如有需要日後請重新申請。

醫療影像複本申請須知

*請至放射診斷科71號櫃檯抽號碼牌,依序辦理。

受理時間

星期一至星期五:08:30~21:00
星期六:08:30~12:00


身分證件

  1. 已成年本人申請:須攜帶國民身分證或具相片證明文件。
  2. 未成年病人(未滿20歲)之申請,應由其法定代理人申請。
    (1)法定代理人之身分證件。
    (2)同戶籍的戶口名簿或病人本人身分證件。
  3. 監護宣告之病人申請:依法宣告監護之病人,應由其監護人申請,並檢附病人本人、監護人之身分證件(請檢附法院公告監護人身份之證明文件)
  4. 輔助宣告之病人申請:依法宣告輔助之病人,應由其輔助人申請,並檢附病人本人、輔助人之身分證件。(請檢附法院公告輔助人身份之證明文件)
  5. 往生者:須由具繼承權人提出申請:
    (1)具繼承權人之身分證件。
    (2)與病人之關係證明文件。
    (3)病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
  6. 受刑人本人無法親自申請,可委託申請:
    (1)受刑人在監執行證明書。
    (2)受刑人親筆委託同意書(須載明委託意旨及申請範圍)。
    (3)受刑人的戶口名簿。
    (4)代理人之身分證件。
  7. 委託申請(病人本人無法親自申請者)需備齊下列委託同意書 1 份、證件 2 份。
    (1)病人本人親筆委託同意書(須載明委託意旨及申請範圍)。
    (2)病人本人身分證件。
    (3)代理人之身分證件。

申請流程

  1. 填寫拷貝申請單及病歷複本申請書
  2. 承辦人核對證件及確認申請內容
  3. 批價繳費並影印證件
  4. 完成批價後,將申請單連同收據一起繳回放射診斷科科櫃檯
  5. 憑存根聯取片

注意事項

  1. X光影像資料為個人隱私,為保障病人權益,申辦證件不齊全者恕不受理,尚祈見諒!
  2. 若 X 光影像資料過多,需有較長之燒錄處理時間,將另與申請人協商取件時間或隔日取件。