病歷複製申請
申請說明及流程
本院為提供更完善之便民服務，病友可至病歷複製櫃台「現場申請」，或採「傳真申請」、「E-mail申請」三種方式。
一、申請病歷複本之方式
- 門診看診及住院就醫期間向診間或護理站提出申請。
- 非就醫期間受理櫃檯為一樓病歷複製櫃台，可利用傳真或E-mail預先提出申請。
- 申請人無法確認病歷內容時請經由門診申請。
二、受理時間（國定假日不提供服務）
- 週一至週五：上午9:00-11:30 下午:14:00-16:30
- 週六：上午9:00-11:30
- 詢問電話：06-6226999 轉72258
三、申請資格及應備證件
| 資料及申請人 | 具備文件 |
|---|---|
| 成年人及限制行為能力人(滿16歲未滿18歲病人) | 國民身分證正本或具有照片可辨識之證件正本 |
| 16歲以下未成年人 |
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| 監護宣告之病人 (依民事法院裁定書) |
由其監護人申請，並檢附病人本人、監護人之國民身分證正本及戶口名簿。 |
| 輔助宣告之病人 (依民事法院裁定書) |
由被輔助宣告本人申請，並檢附本人可辨識的證件正本。 |
| 委託申請 | 病人本人無法親自申請，可委託代理申請【需備齊下列委託同意書1份、證件2份】。
|
| 往生者 | 病人本人已身故，須由具繼承權人提出申請。
本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人國民身分證正本。 |
四、工作日數
- 當日取件：病歷單張30張以內。
- 三日取件：病歷單張30張以上或全本病歷，可傳真或E-mail事先申請。
- 中文病歷摘要需14日。
- 如為出院病人，建議出院7日後再申請出院病歷摘要。
五、收費標準
- 複製申請行政基本費200元。
- 中文病歷摘要每份650元。
- 其他病歷每張以5元計算。
- 電子病歷光碟：200元/片。
六、申請流程
| ∎ 現場申請 |
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| ∎ 傳真或E-mail申請 |
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醫療影像複本申請須知
＊請至放射診斷科71號櫃檯抽號碼牌，依序辦理。
受理時間
星期一至星期五：08:30~21:00
星期六：08:30~12:00
身分證件
- 已成年本人申請：須攜帶國民身分證或具相片證明文件。
- 未成年病人（未滿18歲）之申請，應由其法定代理人申請。
(1)法定代理人之身分證件。(2)同戶籍的戶口名簿或病人本人身分證件。 - 監護宣告之病人申請：依法宣告監護之病人，應由其監護人申請，並檢附病人本人、監護人之身分證件（請檢附法院公告監護人身份之證明文件）
- 輔助宣告之病人申請：依法宣告輔助之病人，應由其輔助人申請，並檢附病人本人、輔助人之身分證件。(請檢附法院公告輔助人身份之證明文件)
- 往生者：須由具繼承權人提出申請：
(1)具繼承權人之身分證件。(2)與病人之關係證明文件。(3)病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。
- 受刑人本人無法親自申請，可委託申請：
(1)受刑人在監執行證明書。(2)受刑人親筆委託同意書（須載明委託意旨及申請範圍）。(3)受刑人的戶口名簿。(4)代理人之身分證件。
- 委託申請（病人本人無法親自申請者）需備齊下列委託同意書 1 份、證件 2 份。
(1)病人本人親筆委託同意書（須載明委託意旨及申請範圍）。(2)病人本人身分證件。(3)代理人之身分證件。
申請流程
- 填寫拷貝申請單及病歷複本申請書
- 承辦人核對證件及確認申請內容
- 批價繳費並影印證件
- 完成批價後，將申請單連同收據一起繳回放射診斷科科櫃檯
- 憑存根聯取片
注意事項
- X光影像資料為個人隱私，為保障病人權益，申辦證件不齊全者恕不受理，尚祈見諒！
- 若 X 光影像資料過多，需有較長之燒錄處理時間，將另與申請人協商取件時間或隔日取件。