實證特輯
運用遠紅外線治療在透析病人的動靜脈瘻管是否可增進血流和通暢度？
奇美醫院 ❙ ER ❙ 吳柏勳副護理長
奇美醫院 ❙ HR ❙ 郭佳洵護理師
奇美醫院 ❙ RCC ❙ 劉佩昀護理師
臨床提問
台灣末期腎病變盛行率位居世界第二名，當此類病人接受透析時，就必需仰賴動靜脈瘻管，但常見合併症為狹窄及阻塞，在臨床上病人常因動靜脈瘻管失能，需要額外的手術，造成身心負荷大，都會詢問是否有方法維持或提升瘻管功能，故激發筆者書寫主題。
表一、臨床問題
| 使用遠紅外線治療在透析病人的動靜脈瘻管是否可增進血流和通暢度？ | |
| P | 血液透析病人 |
| I | 遠紅外線治療 |
| C | 無使用遠紅外線治療 |
| O | 血流和通暢度 |
| S | Systematic review、Randomized Controlled Trial、Meta-analysis |
| T | 治療有效時間 |
表二、中英文關鍵字
| Patient/Population | Chronic renal insufficienc*、End stage renal disease、Kidney failure、Renal failure、 Chronic kidney failure 、Hemodialysis、Hematodialysis、Arteriovenous fistulas、透析、血液透析、洗腎、動靜脈瘻管、瘻管 |
| Intervention | far infrared、遠紅外線 |
| Outcomes | Blocking、Occlusion、Blood flow、 patency、血流速、阻塞、通暢 |
圖一、文獻篩選流程圖
依實證步驟確立問題如表一，關鍵字設定如表二，再用布林邏輯以OR聯集、AND交集，搜尋電子資料庫如圖一，最終選定評讀文獻為2017年Effects of far infrared therapy on arteriovenous fistulas in hemodialysis patients: a meta-analysis，因年限最新，並採用 Critical Appraisal Skills Programme (2014)「系統性文獻回顧檢核表」進行文獻評讀。
文獻評讀結果
(一) 結果可信嗎？
-
是否問了一個清楚、明確的問題？評讀結果：■是 □不明確 □否
說明：「Effects(O)of far infrared therapy(I、C)on arteriovenous fistulas in hemodialysis patients(P):a meta- analysis」，從標題中明確地呈現探討的問題。 - 是否尋找適當研究型態的文獻？評讀結果：■是 □不明確 □否
說明：針對治療型的臨床問題，最好的研究類型為隨機控制試驗，此篇納入二十一篇隨機對照試驗及準隨機對照試驗。 - 你認為所有重要且相關的研究都被納入？評讀結果：■是 □不明確 □否
說明：文章中清楚描述關鍵字及搜尋過程，語言限制中英文，搜尋年代至2017年4月，資料庫搜尋包含MEDLINE、 EMBASE、CCRCT、CNKI、CBM、Wang Fang、VIP databases。 - 是否評估所納入研究文獻的品質？評讀結果：■是 □不明確 □否
說明：由兩位作者獨立針對納入的研究使用Cochrane Risk of Bias tool進行文獻風險偏差評估，評估結果呈現在原始文章第617頁圖2。 - 如果作者將研究結果進行合併是否合理？評讀結果：■是 □不明確 □否
說明：治療效果使用Review Manager來執行合併分析，結果以森林圖進行合併，根據數據結果採Random effects model或Fixed effects model，對於相同單位的連續數據統計值及類別資料統計值以95%信賴區間及危險比顯示總和效應值，納入試驗的異質性方面，以I2和P value呈現。
(二) 研究結果為何？
- 這篇系統性文獻回顧的整體結果為何？評讀結果：■是 □不明確 □否
說明:針對本研究主題兩組比較中，有統計上的顯著差異，納入研究統合分析之摘要如下表三。表三、使用遠紅外線及未用遠紅外線對動靜脈瘻管功能研究分析
項目 MD 95% CI RR p 血流量未分族群 81.69 ml/min 46.17~101.44 - p＜0.00001 血管直徑 0.36mm 0.22~0.51 - p＜0.00001 通暢人數 - 1.12~1.37 1.24 p＜0.0001 阻塞人數 - 0.08~0.46 0.2 p=0.0002 - 結果精準嗎？評讀結果：■是 □不明確 □否
說明：使用遠紅外線及未用遠紅外線血流量(MD:81.69 ml/min、95% CI:46.17~117.21、p＜0.00001)，接受治療者血流量有顯著提升;使用遠紅外線及未用遠紅外線血管直徑(MD:0.36mm、95%CI:0.22~0.51、ρ＜0.00001)，接受治療者血管直徑有顯著提升;使用遠紅外線及未用遠紅外線通暢人數(RR:1.24、95%CI:1.12~1.37、p＜0.0001、NNT:10);使用遠紅外線及未用遠紅外線阻塞人數(RR:0.2、95%CI:0.08~0.46、ρ=0.0002、NNT:10)。
(三) 研究結果對當地臨床照護有幫助嗎？
- 此研究結果是否可應用到當地的族群？評讀結果：■是 □不明確 □否
說明：此篇病人特性為台灣、韓國及中國使用動靜脈瘻管的透析病人，研究結果可應用於本地族群。 - 是否所有重要的臨床結果都有被考量到？評讀結果：■是 □不明確 □否
說明：此篇文章結果直接探討阻塞及通暢來符合臨床上可否透析，並有提到瘻管的血流量、血管的直徑來佐證良好的血管通路，故臨床結果都有考量到。 - 付出的傷害和花費換得介入措施所產生的益處是否值得？評讀結果：■是 □不明確 □否
說明：腎病年報指出透析病患因動靜脈動靜脈瘻管問題需行經皮冠狀動脈術住院醫療點數從2019年7.1億點到2018年已增加到17.8億點，購買一台遠紅外線治療儀為四萬七千元，故得到好處大於損失的金錢。
結果
根據上述結果使用2011年CEBM證據等級，評析為Leve1，此篇統合分析指出遠紅外線每周三次每次使用四十分鐘，對於動靜脈瘻管有正向的影響，若透析患者無法正確執行握球運動，導致瘻管功能不佳，可藉由遠紅外線來替代握球運動來維持瘻管壽命，但建議訂定相關遠紅外線儀器操作規範及使用標準流程，使執行此措施的治療人員可更加落實遠紅外線使用。
參考文獻
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