糖尿病潰瘍、慢性皮膚潰瘍、褥瘡問題傷口的處理

（ENHANCEMENT OF HEALING IN SELECTED PROBLEM WOUNDS）

病理機轉:
所謂問題傷口是指經由傳統一般內科或外科治療方法處理而不能痊癒者，這可能是為病人整個系統性或局部的狀況不容許傷口進行正常的修復工作。這些包括了鬱血性之血管病變、未癒合的傷口、截肢後傷口癒合不好、及糖尿病足者等。不論什麼原因造成，傷口癒合不良的主要問題出在局部的感染和組織血液灌注不良的互為因果的關係。當組織的含氧量低於 20mmHg 時傷口的癒合便會停止；主要的狀況是在缺氧的狀況下纖維母細胞（fibroblast）停止分裂，膠原蛋白（collagen）因而停止製造，而且新的血管不再生長（capillary angiogenesis)。缺氧亦抑制了中性白血球殺菌的功能，因此嗜氧性的細菌便很快的滋生，同時在缺氧的環境下，亦可使厭氧性的細菌很快的生長。所以無論是嗜氧性或是厭氧性細菌都會很快的生長，使傷口的感染更進一步的惡化。
高壓氧氣之輔助治療主要目的在提供細胞和組織一個良好的環境，使傷口進行修復的工作；並且讓病人使用自己的防禦功能來殺菌，這種提供病人一個良好的生理環境，不論在動物實驗或臨床上都獲得良好的證明。
氧氣在感染中所扮演的角色很複雜，其機轉曾經由許多的研究得以闡明。因為進行殺菌時的耗氧量是平常的15倍，吞噬性白血球（phagocytic leukocyte)只有在足夠的氧氣下才能進行這個任務。當組織含氧量低於 30mmHg 時便會抑制多形核白血球的殺菌功能（polymorphonuclear leukocytes），因而增加感染的機會。用狗所作的動物實驗證明其皮瓣（skin flap）對抗感染的能力是和局部的氧分壓成正比，也就是說呼吸氣體的氧分壓愈低則傷口愈易遭到感染。
治療機轉：
高壓氧可使感染的傷口及低血液灌注之組織的含氧量提高，因此而明顯的促進傷口的癒合。其主要機轉可分為下列五項：
	1. 高壓氧可直接促進纖維母細胞的分裂。
	2. 加速膠原蛋白的製造。
	3. 促使新血管的產生（neovascularization）。
	4. 同時它可使中性白血球進行正常的殺菌的工作。
	5. 直接抑制厭氧性細菌的生長。
(一)糖尿病傷口(Diabetic foot):
長期糖尿病的病人，常有血管的病變及末稍神經炎的併發症。此類病人趾端的感覺因為神經炎的關係，常常喪失知覺，因此經常會碰撞至流血而仍不自知。此類的趾端或下肢的傷口再加上末梢血管的病變和膠原蛋白不正常，非常不容易癒合，而往往演變成慢性潰瘍。截肢的手術常常一節一節的往上切至膝蓋以上。根據 Wagner's 的分類糖尿病足可分為五度，這種分類由傷口的大小、所到的深度和在整個足部的位置來描述一種簡單的改良的分類法。它尚包括了潰瘍所造成的嚴重缺氧和影響肢體血液循環的程度。治療這種病人成功的主要秘訣，乃在如何將缺氧和已潰爛病變部位的血管重建起來，而及時改良其惡化的環境。血管的病變可由輕度的病變到極嚴重的多處血管病變不等。糖尿病足的Wagner's分類如下:
0 度：
	皮膚是完整的、沒有開放的傷口，但是可能有以前的肢端部份截肢手術，骨關節可能有變形。
I 度：
	表淺的皮膚潰瘍，但沒有穿入到皮下的潰爛。
II 度：
	潰瘍到深層的組織，可能到肌腱、骨或關節囊的表面。
III度：
	更進一步到深層，可潰爛到骨髓、蹠骨間隔（plantar space）造成肌腱炎。中足部間隔（mid foot compartments）的肌腱鞘可能亦有感染，這種狀況下立即的擴創術是必須的。
IV 度：
	有些部份的趾端有潰爛及發黑，可為乾的或濕的感染，通常這種趾端是須作切除手術。
V 度：
	潰瘍深入至整個足部，此時局部的處理常常不足，最佳的方法是截肢手術。
糖尿病足的傷口的細菌常混合厭氧及嗜氧性的多種細菌，但常以厭氧性的細菌為主。感染時需耗掉更多的氧氣去殺菌，因此會使組織缺氧的情形更為惡化；甚至一些接近正常邊緣的血液循環（marginal blood flow）亦會受到嚴重之影響而死亡。高壓氧對完全阻塞或已死亡的的血管是沒有什麼幫助，但是它往往可以挽救血液灌注在邊緣上有問題的傷口。高壓氧可促進糖尿病患傷口的癒合，增加病患的抵抗力，對厭氧性細菌有直接殺菌的功能。
義大利Oriani醫師報告高壓氧的成功率為96﹪（n=62），而截肢手術僅佔5﹪。他的病人中另外18個未接受高壓氧治療者痊癒僅66﹪，而截肢手術則高過33﹪（p<0.01）。Wattel 亦報告了很好的前瞻性對照組的研究。在他們的59個病例中成功率高達87﹪，而截肢率則僅有13﹪。治療過程中可以經皮測定組織之氧氣分壓（transcutaneous oxymetry）來評估療效。局部給予高壓氧氣治療通常效果都不好。
(二)鬱血性潰瘍（Venous stasis ulcers）:
這類病人治療的原則是良好的傷口護理和外部用彈性繃帶來壓迫。如果傳統的治療不好，才改用外科的治療。 高壓氧對此類病的療效有限，除非能先將潰瘍的部份挖除，並長成一個很好的肉芽組織，讓皮膚移植的的手術能一勞永逸。如果有很嚴重的靜脈曲張也應該先解決之。
(三)褥瘡（Decubitus ulcer）:
這種疾病處理的首要工作是改善病人的環境衛生、充足的營養和積極的傷口處理。外科處理包括潰瘍之切除，如果傷口乾淨則要做早期的關閉。進一步的皮膚移植和皮瓣轉移有時是需要的。如果傷口演變成慢性潰瘍或慢性骨髓炎，則高壓氧氣的輔助治療可以幫很大的忙。
(四)靜脈血管病變之潰瘍（Arterial insufficiency ulcer）:
對於頑固性的下肢缺氧性的潰瘍最佳的治療是血管重建手術（surgical revascularization）。高壓氧對選擇性的病人是有幫助的，在屢次血管重建失敗的病人若輔以高壓氧氣治療，可為傷口準備一個很好的肉芽組織，讓血管順利的銜接而促進了傷口的癒合。
高壓氧氣治療法：
病人接受 2.0-2.5 大氣壓的純氧 90-120 分鐘。早期的治療要視病情嚴重的程度而增加治療次數。在有截肢厄運的傷口或危險的皮膚移植（皮瓣）時，每天要兩次治療才夠，當病情穩定以後再改為每天一次的治療。危急的皮瓣移植經過高壓氧氣治療後會很快的消腫，尤其從縫線的變鬆可看得出來，這時可改為每天一次的治療。
醫療費用評估：
美國每年大約有5-6萬人接受截肢手術，平均死亡率為10%。手術後的後遺症亦是一重大的問題。三大主要後遺症包括：傷口的裂開、感染，然後向上蔓延。因此相對的其截肢率約為每年10% 左右。一個良好的小組作積極而有計畫的措施可以減低致病率及死亡率。住院後若早期實施予高壓氧氣治療可以減少醫療費用，因為它可降低截肢率及併發症。截肢不但造成病人的殘廢，同時更造成經濟上重大的負擔。高壓氧氣治療可減少住院天數和保留肢體，讓病人及早回到工作崗位及生活的社團。Cianci 最近治療了39個這類的病人其治癒率為92%，而其醫療花費遠低於使用傳統治療法之截肢者。
在美國每年因為非外傷而導致截肢後果的病人中有 50-70﹪為糖尿病病人，因為傷口癒合及感染將病人常滯於醫院中，造成國家及社會一項天文數字的醫療消耗。