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本院為提供更完善之便民服務,病友可至服務台「現場申請」,或採「傳真申請」、「E-mail申請」三種方式

申請說明及流程

一、申請病歷複本之方式

        1.門診看診及住院就醫期間向診間或護理站提出申請。

        2.非就醫期間受理櫃檯為A1樓病歷複製櫃檯,可利用傳真或E-mail預先提出申請。

        3.申請人無法確認病歷內容時請經由門診申請

二、受理時間:國定假日不提供服務

         1.週一至週五:上午8:30-11:30  下午:14:00-16:30  晚上18:00-20:00

         2.週六:上午8:30-11:30

         3.詢問電話:06-7263333 分機 日間32252夜間32251

三、申請資格及應備證件

1.成年人及限制行為能力人(滿16歲未滿18歲病人):國民身分證正本或具有照片可辨識之證件正本。(健保卡、駕照或有效期限內之護照或居留證)

2.16歲以下未成年人

1)法定代理人之國民身分證正本。

2)證明法定代理權之證件正本。(如病人之身分證或戶口名簿)

3.監護宣告之病人(依民事法院裁定書) :由其監護人申請,並檢附病人本人、監護人之身分證件正本。

4.輔助宣告之病人(依民事法院裁定書) :由其輔助人申請,並檢附病人本人、輔助人之身分證件正本。

5.受刑人:受刑人本人無法親自申請,可委託申請

 (1)受刑人在監執行證明書。

(2)受刑人親筆委託同意書(須載明委託意旨及申請範圍)。

(3)受刑人的戶口名簿。

(4)代理人之身分證正本。

6.委託申請:病人本人無法親自申請,可委託申請。【需備齊下列委託同意書1份、證件2份】

1)病人本人親筆委託同意書  (須載明委託意旨及申請範圍)

2)病人本人身份證正本。

3)代理人之身份證正本。

7.往生者:病人本人已身故,須由具繼承權人提出申請。

1)具繼承權人之身份證正本。

2)與病人之關係證明文件正本

3)病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)

【本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人國民身分證正本。】

 

四、工作日數:

1.當天取件:病歷單張30張以內。

2.三天取件:病歷單張30張以上或全本病歷,可傳真或E-mail事先申請。

3.中文病歷摘要需14天。

4.如為出院病人,建議出院7日後再申請出院病歷摘要。

五、收費方式:

       1.複製申請行政基本費200

       2.中文病歷摘要每份650

       3.其他病歷每張以5元計算

       4.電子病歷光碟:200/片。

.申請流程:

現場申請

傳真或E-mail申請

1.填寫「病歷複申請

2.承辦人核對並影印證件

3.確認影印內容

4.批價、繳費

5.依通知時間至住院簽收取

1.下載傳真申請書,務必確認申請內容、日期及連絡電話資料...等,填寫不完整恕不受理。

2.傳真申請:請將申請書傳真至06-6222547分機4805,請務必傳真後當日來電06-7263333分機日間32252夜間32251,確認傳真收件無誤。

3.E-MAIL請將申請書寄至cch2399@mail.chimei.org.tw當日來電確定收件無誤。

4.取件流程:本人申請攜帶國民身分證正本,委託申請攜帶雙方國民身分證正本及「病歷複製申請委託同意書」至一樓住院組,填寫「病歷複製申請」,經核對證件及複製內容後,批價繳費取件。

5.經確認內容及費用通知領件,超過領件日一個月內未到院領取者,將申請內容實際金額以欠款方式處理並銷毀複本資料,如有需要日後請重新申請。

 

七、影印內容及收費項目:

 

 

 

 

 

 

 

八、表單下載:

    ◎病歷複本傳真申請書(PDF/Word)

   ◎病歷摘要及病歷影本申請委託書(PDF/Word)