癌症防治中心

郭珍妮醫師
奇美醫學中心放射腫瘤科

　　根據行政院衛生署的統計，國人攝護腺癌的發生率與死亡率均呈逐年增加之情形。近二年國內攝護腺癌的發生率為男性好發癌症的第八位，每年皆新增千位左右攝護腺癌患者，攝護腺癌好發年齡在65～75歲之間。近年來由於醫學進步，經由早期的診斷及各種有效的治療方法，攝護腺癌的五年存活率可達70%左右。
　　早期攝護腺癌通常沒有症狀，目前是以醫師為病患做肛門指診 (digital rectal examination，簡稱DRE) 及測血清中的攝護腺特定抗原 (prostate specific antigen，簡稱PSA) 濃度，合併兩項檢查結果，判定為屬高危險群者，則做經直腸超音波導引下系統性切片，以獲得病理診斷。攝護腺肥. 攝護腺肥大 (benign prostatic hyperplasia，簡稱BPH) 病人接受經尿道攝護腺切除術，而發現T1期攝護腺癌，也是常見的狀況。攝護腺癌侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時，則會發生類似於攝護腺肥大的阻塞性與刺激性排尿症狀，嚴重者可能出現急性尿瀦留、血尿、尿失禁。攝護腺癌侵犯射精管時，可能會有血精、射精量減少。若侵犯至神經血管束，則會導致陽萎。骨轉移時會引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導致下肢癱瘓。其他症狀如骨盆腔淋巴結腫大，導致下肢水腫、後腹腔纖維化、副增生症候群 (paraneoplastic syndrome)、瀰散性血管內凝血 (Disseminated intravascular coagulation，簡稱DIC.
　　合併肛門指診與PSA檢查是最佳早期偵測攝護腺癌的診斷工具。但是估計有25%攝護腺癌病人的PSA值小於4.0 ng/ml，所以肛門指診有異常發現者應接受經直腸超音波導引下系統性切片。PSA值的測定 (正常範圍定於4.0 ng/ml以下) 並不能偵測所有的攝護腺癌，而且會引起PSA值上升的原因亦非只有攝護腺癌，其他最常見的即是攝護腺肥大。
　　在攝護腺癌的分級方面，最常被使用者為格里森分級系統 (Gleason grading system) [33]。因為容易學習，個人判斷的差異也較少。　　Gleason system是根據低倍放大的腫瘤組織標本中，腺體的排列方式來定出grade。腺體的排列方式最接近正常，分化最成熟定為grade 1；腺體的排列方式最凌亂，分化最不成熟定為grade 5。將佔最大與第二大面積者的grade相加就是格里森分數 (Gleason score)。根據Gleason的研究，最大面積與第二大面積的grade對預後影響最大，所以切片的格里森分數可有助於判斷預後。格里森分數7以上的攝護腺癌其預後明顯比格里森分數6以下為差。
臨床分期與病理分期 (Clinical Staging and Pathologic Staging). 目前最為大家接受之Staging system為1992 AJCC與UICC版本及1997 AJCC版本 TNM system。Staging目標為：(1) 評估預後、(2)引導治療方向

1992 AJCC與UICC版本					1997 AJCC修正版本
Stage 0	T1a	N0	M0	G1	Stage I	T1a	N0	M0	G1
Stage I	T1a	N0	M0	G2,3-4	Stage II	T1a	N0	M0	G2,3-4
	T1b	N0	M0	any G		T1b	N0	M0	any G
	T1c	N0	M0	any G		T1c	N0	M0	any G
Stage II	T2	N0	M0	any G		T2	N0	M0	any G
Stage III	T3	N0	M0	any G	Stage III	T3	N0	M0	any G
Stage IV	T4	N0	M0	any G	Stage IV	T4	N0	M0	any G
	any T	N1	M0	any G		any T	N1	M0	any G
	any T	any N	M1	any G		any T	any N	M1	any G

一、攝護腺癌的手術治療
	1. 適應症 (indication) 與禁忌症 (contraindication)
		A. 適應症 (indication)
			(a) 臨床分期 (clinical stage)
				局限性的攝護腺癌 (stage T1-2 N0)：其手術後的結果通常較好，較適於攝護腺根除手術。
			(b) 預期餘命 (life expectancy)
				適用於有可能被治癒之攝護腺癌，且其手術後病患之存活時間可超過使用其它治療方式。
			(c) 健康狀況 (health)
				病患有良好的身體狀況且沒有嚴重之心肺疾病，才適於施行攝護腺根除手術。
		B. 禁忌症 (contraindication)
			(a) 手術危險性高之病患，如嚴重之心臟血管疾病、肺功能不良等。 (b) 有嚴重出血傾向或血液凝固疾病。 (c) 淋巴結或骨轉移。 (d) 預期餘命小於十年。
	2. 手術時機
		手術最好在攝護腺切片6～8週或經尿道攝護腺切除手術12週後。
	3. 攝護腺根除手術 (radical prostatectomy) 的方式
		A. 恥骨後攝護腺根除手術 (radical retropubic prostatectomy)
			(a) 改良式骨盆腔淋巴結切除術 (modified pelvic lymphadenectomy)： (b) 神經血管保存 (nerve sparing)：
		B. 經會陰攝護腺根除手術 (radical perineal prostatectomy)
	4. 併發症 (complications)
		(a) 尿失禁 (urinary incontinence) (b) 性功能障礙 (impotence) (c) 膀胱尿道接合處狹窄 (stenosis of vesicourethral anastomosis) (d) 傷口感染 (e) 尿液滲漏 (urinary extravasation) (f) 血栓靜脈炎 (thrombophlebitis) (g) 淋巴囊腫 (lymphocele) (h) 延遲出血 (delayed bleeding)
二、攝護腺癌之荷爾蒙治療
	1. 種類：
		A. 藥物:
			(a) 注射LHRH analogues，如leuprorelin acetate (Leuplin)、goserelin acetate (Zoladex)。 (b) 服用女性荷爾蒙：如DES (diethylstilbestrol)。
		B. 手術：睪丸切除手術
		A或B可合併或不合併使用抗男性荷爾蒙：
			(a) steroidal antiandrogen－如cyproterone acetate (Androcur) (b) nonsteroidal antiandrogen－包括Flutamide (fugerel; Eulexin)、bicalutamide (Casodex)
	2.適應症：
		A. 較晚之期別－包括T3、N+、與M+期之腫瘤。 B. 攝護腺癌病人接受根除性攝護腺切除手術治療後，PSA逐漸升高有局部復發或遠處轉移之情況。 C. 癌症臨床期別為T2、T3，準備接受根除性攝護腺切除手術治療或其它定效治療，包括irradiation之前為求tumor volume reduction，作為neoadjuvant治療之目的 [64～68] (用藥3～6個月可達最大效果)。 D. 間歇性男性荷爾蒙去除治療時採用 [69, 70] (目前仍在試用評估階段)。
三、攝護腺癌之化學治療
	攝護腺癌的化學治療在以往之所以不太受到重視，其原因乃是攝護腺癌細胞長得比較慢，對單劑抗癌藥物治療反應比較差，而且病患大多為高年齡層，對於化學治療的毒性比較不容易忍受，以及攝護腺癌轉移病灶大部分在骨骼，不易以實驗室檢查、骨骼核子醫學掃描、核磁共振的檢查等客觀判定化學治療之效果。　　然而，由於最近新藥的開發及治療方式的改變，對具有荷爾蒙抵抗性之攝護腺癌，取代性的化學療法漸漸受到重視。一般而言，單劑抗癌藥物反應率比較差，但多劑抗癌藥物合併使用可以增加有效率，降低血清中PSA指數，甚至於有部分研究報告指出可以延長病患之存活期 [80]。　　目前化學治療的目標，仍然以「治標」(姑息的手段，palliative) 為主，亦即減輕癌症引起的痛苦，骨骼轉移所引起的疼痛、骨折、脊髓壓迫及神經受損等等，可選擇嘗試Bisphosphonate來治療癌細胞對骨頭的轉移，可以維持或提高病患的生活品質；同時亦有報告指出，可以增加病人的存活率。因此，醫師儘量選擇副作用比較少的多劑合併化學治療。對於病情已惡化或醫師判定病情無進展之荷爾蒙治療失效性攝護腺癌，則可以選擇使用化學抗癌藥物或實驗性治療方法。
四、攝護腺癌之放射治療
	放射線被應用於攝護腺癌的治療已有約四十多年的歷史。與早年較簡易的治療技術比較，目前以電腦斷層或是核磁共振影像精確界定攝護腺癌位置，配合高能量直線加速器、日益精進的電腦輔助治療計畫系統、劑量計算、合金鉛塊或多葉準直儀 (multi-leaf collimator)，以及未來可能運用於臨床上的即時顯像系統自動線上電子照野成像設備 (automatic online electronic portal imaging system)，以減低照野誤差，放射治療技術逐漸能給予攝護腺癌極高的致死劑量，而不過份傷及周邊正常組織和皮膚。過去多年的經驗顯示，放射治療的確能長期控制攝護腺癌，其對於攝護腺癌之實際局部控制率在各文獻報告略有不同，但臨床經驗上的確證明放射治療的優異效果。目前以治療後PSA＜1 ng/ml或PSA不繼續上升的病人數占全體病人數的百分比做為治療結果的評估標準。　　根除性攝護腺切除後若有下列情況，可建議病人接受手術後放射治療，包括：攝護腺包膜 (prostatic capsule)、或貯精囊、或周邊組織如膀胱直腸有癌細胞侵犯、或癌細胞距離手術切口非常近 (close or positive surgical margin)、或有骨盆腔淋巴結轉移等宜接受手術後放射線治療。此種術後放射治療應在手術後患者排尿功能恢復正常後儘早開始，大部份文獻認為應在術後三個月內開始。一般而言，60～65 Gy放射治療劑量約可達90%～100%局部控制率，若是局部復發，也許需要更高的放射劑量 (約65～75 Gy)，視病灶大小及病人情況而定。　　對於骨盆腔內因巨大腫瘤或廣泛性淋巴結轉移壓迫所產生之骨盆腔疼痛與症狀, 可考慮姑息性放射線治. 攝護腺癌患者發生遠處轉移的機會非常高，較常轉移的部位包含骨骼、肝臟、肺部等。姑息性放射治療對於骨轉移病變之治療效果非常顯著. 治療後，約70%的病人得到症狀緩解；在治療後一年，仍有約50%患者照射後的部位沒有疼痛等症狀發生。