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淺談三叉神經痛及其治療選擇
奇美醫院 洪翊傑│神經外科 主治醫師
案例介紹
  54歲蘇小姐自兩年前起,在左側臉部下頷處會有觸電般的劇烈疼痛,她向醫師表示:「疼痛程度與生產時的痛不相上下!」。至奇美醫院求診時,經檢查發現有一個血管病灶點壓迫著疼痛邊的三叉神經,神經外科醫師診斷為三叉神經痛,並建議接受治療⋯。
三叉神經痛疼痛部位包含牙齦民眾常誤以為牙痛而看牙科門診
什麼是三叉神經痛?
  根據統計,每十萬人中會有4.5位病人被診斷為三叉神經痛,好發在60~70歲的民眾,且女性比男性多(約1.74:1),疼痛部位為單側邊臉部的下牙齦及下頷、上牙齦及上頷,亦會發生在眼睛以上的額頭部位。這個難纏的疾病沒有明顯的種族差異性,也並非是家族遺傳性疾病,任何人都有機會得到。臨床上,多數的病人表示這種劇烈疼痛感覺就像被電到一樣,通常會由一固定動作所引發(可能是臉被冷風吹到、進食、洗臉、刷牙等動作),每次持續時間30秒到2分鐘。
什麼原因導致三叉神經痛?
  目前部分研究發現是因為三叉神經的神經節(gasserian ganglion)在進入橋腦之前的神經根進入區(dorsal root entry zone)的地方有血管長期壓迫造成陣發性的刺激而導致疼痛。(圖一)
那該怎麼治療呢?
1.藥物:
  最早被使用且治療效果相當好的藥物是癲通(carbamazepine)。使用癲通後,幾乎9成病人可獲得疼痛緩解。然而,其副作用包含嗜睡、眩暈、走路不平衡、便秘、皮膚紅疹、白血球低下及肝功能指數異常。另外,相對於其他族群,台灣人對此藥物過敏之比例偏高,甚至容易產生史蒂芬─強生症候群(Steven-Johnson syndrome)及毒性表皮壞死症(Toxic epidermal necrosis)等兩種嚴重過敏反應。在台灣若欲使用此藥物,必須先對病人進行基因篩檢。若病人有HLA-B1502之等位基因,應避免使用此藥物。
2.手術治療:
  儘管大多數的病人可藉由藥物獲得疼痛緩解,但仍有部分對藥物反應不佳,或是無法忍受藥物的副作用,此類病人就可能得考慮接受手術治療。目前手術治療的方式包含:顯微血管減壓手術、立體定位放射手術、高頻熱凝燒灼手術等。
A.顯微血管減壓手術:
  使用鐵氟龍材料隔開壓迫到三叉神經的血管(常見為上小腦動脈),減少血管對三叉神經的壓迫。顯微血管減壓手術對於疼痛緩解效果略好於放射手術及高頻熱凝手術,也較不會出現臉部麻木副作用,但病人須接受全身麻醉及開顱手術。
B.立體定位放射手術:
  放射手術(radiosurgery, 包含電腦刀及加馬刀)是利用放射線照射在三叉神經與橋腦的交界處來治療三叉神經痛(圖二)。放射手術的特色是因不需要開顱手術而可避免傷口以及麻醉風險。臨床上,需等完成放射手術後一段時間,其止痛效果才會慢慢出來,其副作用則為臉部麻木。
C.高頻熱凝手術:
  利用影像定位方法將探針深入至三叉神經之神經節(Gasserian ganglion)並以約55至70C之溫度進行燒灼(圖三)。特色是大部分病人在接受高頻熱凝手術後可較快有止痛效果,但仍會有臉部麻木副作用。
D.各項治療之比較及治療策略:
  目前三種手術治療均有相當高之疼痛緩解效果,每種治療也都有其優點與缺點。一般而言,年紀較輕,內科疾病較少之病人,開刀風險較小,會建議先接受需全身麻醉的顯微血管減壓;對於年紀較大之病人,則根據病情,選擇加馬刀/電腦刀放射手術或高頻熱凝手術(表一、表二)。
結論
  蘇小姐經奇美醫院神經外科醫師建議,施行立體定位高頻熱凝手術之後,除了臉部有輕微感覺異常之外,其臉部疼痛完全緩解。目前奇美醫院三種治療均有相當高的安全性與成功率,特別是在高頻熱凝手術及電腦刀立體定位手術兩個部分。若您有上述類似症狀,建議尋求神經內、外科醫師的協助並仔細檢查及治療。
表一 三種手術治療之優缺點
 
優點
缺點
顯微血管減壓手術
  • 可將病因去除
  • 治療效果最佳
  • 需標準開顱手術
  • 雖然機會小,但可能產生手術相關之合併症
  • 第二次手術相對困難
  • 立體定位放射手術(電腦刀,加馬刀)
  • 治療效果佳
  • 三天住院
  • 治療效果並非立即有效
  • 可能會有臉部麻木之副作用
  • 相對於手術,復發率略高
  • 高頻熱凝手術
  • 可以針對發作之神經做治療效果佳
  • 三天住院
  • 相對於開顱手術,手術傷口小,時間短
  • 可重複治療
  • 僅能對上頷分支及下頷分支做治療
  • 可能會有臉部麻木之副作用
  • 相對於手術,復發率略

  • 表二 外科手術之選擇建議