病歷及醫療影像複製本申請



表單下載

  1. 病歷複本傳真申請書: Word檔下載 | PDF下載
  2. 病歷摘要及病歷影本申請委託同意書: Word檔下載 | PDF下載
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病歷資料申請說明及流程

申請說明及流程

  本院為提供更完善之便民服務,病友可至病歷複製櫃台「現場申請」,或採「傳真申請」、「E-mail申請」三種方式。

  1. 申請病歷複本之方式
  2. (1)門診看診及住院就醫期間向診間或護理站提出申請。

    (2)非就醫期間受理櫃檯為一樓服務台,可利用傳真或E-mail預先提出申請。

    (3)申請人無法確認病歷內容時請經由門診申請。

  3. 受理時間:國定假日不提供服務
  4. (1)週一至週五:
    上午:09:00-11:30
    下午:14:00-16:30
    晚上:18:00-20:30

    (2)週六:
    上午:09:00-11:30

    (3)詢問電話:(06)281-2811 分機 日間52309 夜間52251

  5. 申請資格及應備證件:
  6. 資料及申請人 具備文件
    成年人及限制行為能力人(滿16歲未滿20歲病人)
    國民身分證正本或具有照片可辨識之證件正本(健保卡、駕照或有效期限內之護照或居留證)
    16歲以下未成年人
    1. 法定代理人之國民身分證正本。
    2. 證明法定代理權之證件正本(如病人之身分證或戶口名簿)
    監護宣告之病人
    (依民事法院裁定書)
    由其監護人申請,並檢附病人本人、監護人之身分證正本。
    輔助宣告之病人
    (依民事法院裁定書)
    由其輔助人申請,並檢附病人本人、輔助人之身分證正本。
    受刑人

    受刑人本人無法親自申請,可委託申請:

    1. 受刑人在監執行證明書。
    2. 受刑人親筆委託同意書(須載明委託意旨及申請範圍)。
    3. 受刑人的戶口名簿。
    4. 代理人之身分證正本。
    委託申請

    病人本人無法親自申請,可委託代理申請【需備齊下列委託同意書1份、證件2份】

    1. 病人本人親筆委託同意書(須載明委託意旨及申請範圍)。
    2. 病人本人身分證正本。
    3. 代理人之身分證正本。
    往生者

    病人本人已身故,須由具繼承權人提出申請。

    1. 具繼承權人之身分證正本。
    2. 與病人之關係證明文件正本。
    3. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。

    ◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人國民身分證正本。

  7. 工作日數:
  8. (1)當日取件:病歷單張30張以內。

    (2)三日取件:病歷單張30張以上或全本病歷,可傳真或E-mail事先申請。

    (3)中文病歷摘要需14日。

    (4)如為出院病人,建議出院7日後再申請出院病歷摘要。

  9. 收費方式:
  10. (1)複製申請行政基本費200元。

    (2)中文病歷摘要每份650元。

    (3)其他病歷每張以5元計算。

    (4)電子病歷光碟:200元/片。

  11. 申請流程:
  12. 現場申請
    1. 填寫「病歷複製申請單」
    2. 承辦人核對證件並影印
    3. 確認複製內容
    4. 批價、繳費
    5. 依通知時間至住院組櫃台簽收取件
    傳真或E-mail申請
    1. 下載「病歷複製傳真/E-mail申請單」 Word PDF務必確認申請內容、日期及連絡電話資料…等,填寫不完整恕不受理
    2. 傳真/E-mail申請:請留連絡電話,將有專人跟您確認申請內容。傳真/E-mail申請單傳送後,當日來電(06)281-2811 分機 日間52309 夜間52251,確認收件無誤(週一至週五上班時間)。
      1. 傳真號碼:(06)281-2372
      2. E-mail帳號:cmh2351@mail.chimei.org.tw
    3. 取件流程:本人申請攜帶國民身分證正本,委託申請攜帶雙方國民身分證正本及「病歷複製申請委託同意書」一樓服務台,填寫「病歷複製申請單」,經核對證件及複製內容後,到批價櫃台批價再至住院組櫃台取件。
    4. 經確認內容及費用通知取件,超過取件日一個月內未到院領取者,將申請內容實際金額以欠款方式處理並銷毀複製資料,如有需要日後請重新申請。

影像光碟片申請說明

  • 辦理時間:
  • 星期一至五:08:30~17:00、18:00~21:30
    星期六:09:00~12:00
  • 辦理地點:
  • 第二醫療大樓2F
    住院服務中心X光室
  • 費用說明:
    影像光碟片:每張光碟200元(一張光碟以700MB容量為主)
  • 附註:
    為保障病人權益與隱私,申請資料請備妥相關證件:
  • 資料及申請人 具備文件
    成年人
    國民身分證正本。
    限制行為能力人
    (滿16歲未滿20歲病人)
    國民身分證正本。
    16歲以下未成年人
    1. 法定代理人之國民身分證正本。
    2. 同戶籍的戶口名簿或病人本人國民身分證正本。
    監護宣告之病人
    (依法宣告監護之病人)
    由其監護人申請,並檢附病人本人、監護人之國民身分證正本。
    輔助宣告之病人
    (依法宣告輔助之病人)
    由其輔助人申請,並檢附病人本人、輔助人之國民身分證正本。
    委託申請

    非上述資格之申請,可委託代理人申請。
    (需備齊下列委託同意書1份、證件2份。)

    1. 病人本人親筆委託同意書(需載明委託意旨及申請範圍。)
    2. 病人本人國民身分證正本。
    3. 代理人之國民身分證正本。
    往生者

    病人已身故,須由具繼承權人提出申請。

    1. 具繼承權人之國民身分證正本。
    2. 與病人之關係證明文件正本。
    3. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。

    ◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人國民身分證正本。