病歷資料申請說明及流程
申請說明及流程
本院為提供更完善之便民服務,病友可至一樓病歷複製櫃台「現場申請」,或採「傳真申請」、「E-mail申請」三種方式。
- 申請病歷複本之方式
- 受理時間:國定假日不提供服務
- 申請資格及應備證件:
- 法定代理人之國民身分證正本。
- 證明法定代理權之證件正本(如病人之身分證或戶口名簿)
- 受刑人在監執行證明書。
- 受刑人親筆委託同意書(須載明委託意旨及申請範圍)。
- 受刑人的戶口名簿。
- 代理人之身分證正本。
- 病人本人親筆委託同意書(須載明委託意旨及申請範圍)。
- 病人本人身分證正本。
- 代理人之身分證正本。
- 具繼承權人之身分證正本。
- 與病人之關係證明文件正本。
- 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
- 工作日數:
- 收費方式:
- 申請流程:
- 填寫「病歷複製申請單」
- 承辦人核對證件並影印
- 確認複製內容
- 批價、繳費
- 依通知時間至住院組櫃台簽收取件
- 下載「病歷複製傳真/E-mail申請單」 Word PDF務必確認申請內容、日期及連絡電話資料…等,填寫不完整恕不受理。
- 傳真/Email申請(週一至週五上班時間):
請於傳真/Email後當日來電(06)281-2811 分機 日間52309 夜間52251,確認收件無誤後,將由專人跟您確認申請內容。 - 傳真號碼:(06)281-2372。
- E-mail帳號:cmh2351@mail.chimei.org.tw。
- 取件流程:
本人申請攜帶國民身分證正本,委託申請攜帶雙方國民身分證正本及「病歷複製申請委託同意書」至一樓病歷複製櫃台,填寫「病歷複製申請單」,經核對證件及複製內容後,到批價櫃台批價再至住院組櫃台取件。 - 經確認內容及費用通知取件,超過取件日一個月內未到院領取者,將申請內容實際金額以欠款方式處理並銷毀複製資料,如有需要日後請重新申請。
(1)門診看診及住院就醫期間向診間或護理站提出申請。
(2)非就醫期間受理櫃檯為一樓病歷複製櫃台,可利用傳真或E-mail預先提出申請。
(3)申請人無法確認病歷內容時請經由門診申請。
(1)週一至週五:
上午:09:00-11:30
下午:14:00-16:30
晚上:18:00-20:30
(2)週六:
上午:09:00-11:30
(3)詢問電話:(06)281-2811 分機 日間52309 夜間52251
資料及申請人 | 具備文件 |
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成年人及限制行為能力人(滿16歲未滿20歲病人) | 國民身分證正本或具有照片可辨識之證件正本(健保卡、駕照或有效期限內之護照或居留證) |
16歲以下未成年人 | |
監護宣告之病人 (依民事法院裁定書) |
由其監護人申請,並檢附病人本人、監護人之身分證正本及戶口名簿。 |
輔助宣告之病人 (依民事法院裁定書) |
由其輔助人申請,並檢附病人本人、輔助人之身分證正本。 |
受刑人 | 受刑人本人無法親自申請,可委託申請: |
委託申請 | 病人本人無法親自申請,可委託代理申請【需備齊下列委託同意書1份、證件2份】 |
往生者 | 病人本人已身故,須由具繼承權人提出申請。 ◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人國民身分證正本。 |
(1)當日取件:病歷單張30張以內。
(2)三日取件:病歷單張30張以上或全本病歷,可傳真或E-mail事先申請。
(3)中文病歷摘要需14日。
(4)如為出院病人,建議出院7日後再申請出院病歷摘要。
(1)複製申請行政基本費200元。
(2)中文病歷摘要每份650元。
(3)其他病歷每張以5元計算。
(4)電子病歷光碟:200元/片。
現場申請 |
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傳真或E-mail申請 |
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影像光碟片申請說明
- 辦理時間: 星期一至五:08:30~17:00、18:00~21:30
星期六:09:00~12:00
(國定假日不受理)
- 辦理地點: 第二醫療大樓2F X光室
- 費用說明:
影像光碟片:每張光碟200元
- 醫學影像光碟詢問電話:(06)281-2811 轉 57241
- 附註:
為保障病人權益與隱私,申請資料請備妥相關證件: - 法定代理人之國民身分證正本。
- 同戶籍的戶口名簿或病人本人國民身分證正本。
- 病人本人親筆委託同意書(需載明委託意旨及申請範圍)。
- 病人本人國民身分證正本。
- 代理人之國民身分證正本。
- 具繼承權人之國民身分證正本。
- 與病人之關係證明文件正本。
- 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。
資料及申請人 | 具備文件 |
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成年人 | 國民身分證正本。 |
限制行為能力人 (滿16歲未滿20歲病人) |
國民身分證正本。 |
16歲以下未成年人 | |
監護宣告之病人 (依法宣告監護之病人) |
由其監護人申請,並檢附病人本人、監護人之國民身分證正本。 |
輔助宣告之病人 (依法宣告輔助之病人) |
由其輔助人申請,並檢附病人本人、輔助人之國民身分證正本。 |
委託申請 | 非上述資格之申請,可委託代理人申請。 |
往生者 | 病人已身故,須由具繼承權人提出申請。 ◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人國民身分證正本。 |