病歷及醫療影像複製本申請

病人本人無法親自申請，可委託代理申請：
【需備齊下列委託同意書1份、證件2份】

1. 病人本人親筆委託同意書（須載明委託意旨及申請範圍）。
2. 病人本人身分證正本。
3. 代理人之身分證正本。

病人本人已身故，須由具繼承權人提出申請。

1. 具繼承權人之身分證件正本。
2. 與病人之關係證明文件正本。
3. 病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書） 。

◎本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人國民身分證正本。

1. 填寫「病歷複製申請單」
2. 承辦人核對證件並影印
3. 確認複製內容
4. 批價、繳費
5. 依通知時間至住院組櫃台簽收取件

1. 下載「病歷複製傳真/E-MAIL申請單」，務必確認申請內容、日期及連絡電話資料…等，填寫不完整恕不受理。
2. 傳真/E-mail申請：將「病歷複製傳真/E-MAIL申請單」傳送後，當日來電確認收件無誤（聯絡電話：(06)726-3333轉32251）。
1. 傳真號碼：(06)622-2547分機4805。
2. E-mail帳號：cch2399@mail.chimei.org.tw。
3. 取件流程：本人申請攜帶國民身分證正本，委託申請攜帶雙方國民身分證正本及「病歷複製申請委託同意書」至一樓住院組，填寫「病歷複製申請單」，經核對證件及複製內容後，批價繳費取件。
4. 經確認內容及費用通知取件，超過取件日一個月內未到院領取者，將申請內容實際金額以欠款方式處理並銷毀複製資料，如有需要日後請重新申請。

受刑人本人無法親自申請，可委託申請：

1. 受刑人在監執行證明書。
2. 受刑人親筆委託同意書（須載明委託意旨及申請範圍）。
3. 受刑人的戶口名簿。
4. 代理人之身分證正本。

病人本人無法親自申請，可委託代理申請
【需備齊下列委託同意書1份、證件2份】

1. 病人本人親筆委託同意書(須載明委託意旨及申請範圍)。
2. 病人本人身分證正本。
3. 代理人之身分證正本。

病人本人已身故，須由具繼承權人提出申請。

1. 具繼承權人之身分證件正本。
2. 與病人之關係證明文件正本。
3. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書) 。

◎本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人國民身分證正本。