徐曉苓、鍾純玉、陳盈秀、何雅惠、陳乃菁、盧怡利、蔡瓊慧、連惠儀
財團法人奇美醫院 心臟內科加護病房
一、背景
臨床上經皮冠狀動脈成形術是冠狀動脈疾病治療主要方法之ㄧ，而股動脈是冠狀動脈放
置指引管常用的部位。使用機械式加壓止血器(圖一.)或動脈閉合器(angio seal) (圖二.)是否能減少出血及血腫仍有爭議。針對加壓方式的選擇及移除sheath的高合併症，引發實證小組探討。
二、方法
以實證方法進行文獻收集與評讀，使用Pud Med、Cochrance Library、CEPS、Elsevier Subject Collection Health Sciences Collection資料庫，鍵入關鍵字包含【PTCA】【sheath removal】【mechanical compression】【manual compression】【hematoma】【Arterial puncture】，共獲得302篇相關文獻，之後再將2000~2010年、Humans、Adult、RCT、Systamic review、Meta analysis列為限制條件，經文章題目及摘要篩選，最終採納4篇，等級分別為1a、1b之文獻進行詳細評讀。實施實證方法的過程如表一。
| 臨床情境：一位40歲男性此次因胸痛入院，行Primary PTCA後返CCU觀察，術後 femoral sheath留存，兩天後予拔除femoral sheath並使用止血加壓器止血。此時主護想到外院皆有使用徒手加壓，本單位卻只使用止血加壓器止血，偶爾會有使用Angioseal。一樣的管路，移除後加壓方式卻不一樣，到底止血加壓器或其他加壓方式真的比徒手加壓更能減少合併症嗎? |
| 步驟一：提出PICO（P: PTCA術後的病人I: 機械式止血加壓器或其它止血方式 C:徒手 加壓O: 合併症減少） |
| 步驟二：系統性的搜尋文獻(鍵入如上述之key words與限制條件) Pud Med: 4篇；Cochrane Library: 1篇；PubMed: 1篇；CEPS: 0篇；Elsevier Subject Collection Health Sciences Collection:1篇。扣除重覆，總共評讀4篇。 |
| 步驟三：評讀文獻(詳閱下表二) 1篇1a Critical Appraisal of Systematic Review:在APCD止血時間短於傳統加壓（平均差異，17分鐘; 範圍 14-19分鐘）。APCDs易產生血腫（RR為 1.89; 95％CI為 1.13-3.15）和假性動脈瘤（RR為 5.40; 95％CI為 1.21-24.5）。只有少數證據表示APCDs是有效的，且可能會增加血腫和假性動脈瘤的風險。 3篇 1b RCT: 結果顯示使用人工加壓比機器或Femostop(圖三.)有較少合併症（血腫）產生（P0.04）。 三種加壓方式對血管合併症（血腫、瘀青、滲血）、疼痛不適無顯著差異。但使用C-clamp<30 分，即可止血。Femostop ®止血時，時間是>30分。研究結果顯示使用人工加壓止血時間為15分鐘，使用Quicklamp止血時間29分鐘；使用 機械性加壓的血腫發生率較手壓低，顯示使用Quicklamp加壓設備較人工安全。 |
| 步驟四：整合現有最佳證據並做臨床照護決策(詳閱結果) 三篇RCT結果顯示皆不相同，第一篇結果顯示使用人工加壓比機器或Femostop有較少合併症產生。第二篇對於三種加壓方式對血管合併症、疼痛不適無顯著差異。第三篇使用QuicKlamp加壓的血腫發生率較手壓低，顯示其可為替代徒手加壓的安全方式。 一篇Systematic Review分析表示只有極少數的試驗證實動脈穿刺關閉裝置 （APCDs）是有效的；且此裝置會增加風險血腫和假性動脈瘤。 |
表二 文獻評讀整理表
| 作者/年代 | 個案數 | 研究設計 | 結果 | 等級 |
|---|---|---|---|---|
| Koreny,M., Riedmüller,E., Nikfardjam,M.,et al.(2004) |
4000位 (6篇) |
Critical Appraisal of Systematic Review | V：族群為PTCA術後病人；並無遺漏重要的文獻；選擇文獻的準則適當；選擇的文獻可以有效回答所問的問題；各研究的結果相似。 I：在APCD止血時間短於傳統加壓（平均差異，17分鐘; 範圍 14-19分鐘）。APCDs易產生血腫（RR為 1.89; 95％CI為 1.13-3.15）和假性動脈瘤（RR為 5.40; 95％CI為 1.21-24.5）。只有少數證據表示APCDs是有效的，且可能會增加血腫和假性動脈瘤的風險。 P：結果顯示雖APCDs止血時間短於手壓,但產生血腫及假性動脈瘤的機會亦會增高,故建議如要使用APCDs,不建議馬上做活動,增加血腫機會。 |
1a |
| Benson,L. M., Wunderly, D., Perry, B., Kabboord, J., Wenk, T., Birdsall, B., et al. (2005). | 90位 | RCT | V：族群為PTCA術後病人；採隨機分配；試驗開始時兩組條件相似，其他治療條件一樣；所有進入試驗者皆列入統計；結果的測量客觀。 I：結果顯示使用人工加壓比機器或Femostop有較少合 併症（血腫）產生（P0.04）。 P：結果適用於我的病人。 |
1b |
| Chlan LL, Sabo J, Savik K.（2005） | 306位 | RCT | V：族群為PTCA術後病人；採隨機分配；試驗開始時兩組條件相似，其他治療條件一樣；所有進入試驗者皆列入統計；結果的測量客觀。 I：結果顯示三種加壓方式對血管合併症（血腫、瘀青、滲 血）、疼痛不適無顯著差異。但使用C-clamp<30分，即可 止血。Femostop ®止血時，時間是>30分。 P：結果適用於我的病人。 |
1b |
| Jones,T., McCutcheon,H.(2003) | 100位 | RCT | V：族群為PTCA術後病人；採隨機分配；試驗開始時兩組條件相似，其他治療條件一樣；所有進入試驗者皆列入統計；結果的測量客觀。 I：結果顯示研究結果顯示使用人工加壓止血時間為15分 鐘，使用Quicklamp止血時間29分鐘；使用機械性加壓 的血腫發生率較手壓低，顯示使用Quicklamp加壓設備 較人工安全。 P：結果適用於我的病人。 |
1b |
三、結果
依Oxford文獻證據等級區分，此四篇文章分別為一篇1a的Critical Appraisal of Systematic Review，與三篇1b的RCT，其內容比較使用機械式加壓止血器和其他加壓方式是否比徒手加壓更能減少合併症，結果三篇RCT顯示皆不相同，第一篇結果顯示使用人工加壓比機器或femostop有較少合併症產生。第二篇對於三種加壓方式對血管合併症、疼痛不適無顯著差異。使用QuicKlamp加壓的血腫發生率較手壓低，顯示其可為替代徒手加壓的安全方式。一篇Systematic Review分析表示只有極少數的試驗證實動脈穿刺關閉裝置 （APCDs）是有效的；且此裝置會增加風險血腫和假性動脈瘤。
四、結論
經文獻查證與評讀後發現，PTCA術後止血加壓方式與血管合併症的發生尚未有一致定論。故選擇止血方式或許與提供的設備與人力有關。
 |
| 圖一.止血加壓器止血 |
 |
| 圖二.血管閉合器(Angio-Seal) |
 |
| 圖三. Femostop加壓止血 |